前立腺がんについて
「前立腺」という名前は、割とお聞きになると思いますが、
それが体のどこにあるのか、どんな働きをしているのか知っている方は少ないのではないでしょうか？
「前立腺がん」や「前立腺肥大症」という病名も、最近はテレビや新聞からもよく聞こえてきますね。
そして、身近な方でもこの病気でお困りの方がいらっしゃるかもしれません。
では、おおくの男性にとって、知っているようで知らない前立腺について、少しお話いたします。
前立腺って？
前立腺は男性だけにある臓器で、生殖器の1つです。
前立腺がなくても生きていくことはできますが、生殖活動のためにはなくてはならないものです。
前立腺は、男性の膀胱直下にあって、重さは成人で15～20g、大きさは3cm程度の臓器です。前立腺の内部は尿道の周囲にある内腺と、その周りにある外腺に分かれています。前立腺肥大症は内腺に発生し、前立腺がんは外腺に多く発生します。前立腺は前立腺液を分泌し、精液の一部をつくる働きがあります。この前立腺液は精子に栄養を与え、精子を保護する役割を果たしています。また、前立腺は膀胱の真下にあることから、膀胱出口の開閉に関わっています。
前立腺の病気といえば、前立腺がんと前立腺肥大症の名前はお聞きになることが多いと思います。
前立腺がんと前立腺肥大症は同じ前立腺におこる病気のため、前立腺肥大症が悪化すると前立腺がんに進行すると考えている方がとても多いのですが、そのようなことはありません。
前立腺がんと前立腺肥大症は上記のように発症部位もメカニズムも異なります。全く別の病気なのです。
ただし、前立腺肥大症の方に、同時に前立腺がんが存在することはありますので注意が必要です。
それぞれを、詳しくみてゆきましょう。
前立腺がん
「前立腺がん」 この病名を最近耳にされる機会も多いのではないでしょうか。
メディアにもよく取り上げられ、また公式に前立腺がんを公表された各界の著名人も多数いらっしゃいます。けれども実際のところは、どんな病気なのかわかりにくいですね。
前立腺がんについて、少しお話しましょう。
前立腺がんという病名を、以前より耳にする機会が増えてきました。実際に日本では患者数が年々増加しており、泌尿器科の日常診療においても非常に身近ながんとなっています。がんの中で日本人男性において最も罹患数が最も多く、死亡数でみると、肺がん・大腸がん・胃がん・膵臓がん・肝がんなどに次ぐ位置にあり、いわば「最も身近ながん」の一つです。
前立腺がんは、前立腺という男性特有の臓器に発生するがんで、主に高齢男性にみられます。現在の日本では、高齢化の進行とともに患者数が増加しており、特に60歳以上の男性では決して珍しい病気ではありません。熊本を含む地方でも、健診や他疾患のフォロー中に偶然見つかるケースが増えており、「特別な人がかかる病気」ではなく、「年齢とともに誰にでも起こり得る病気」という認識が重要になっています。
前立腺がんが増えている背景には、食生活の変化や高齢化に加え、PSA検査の普及による早期発見の機会の増加が大きく関わっています。
この病気の大きな特徴は、初期にはほとんど症状がないことです。排尿しにくい、トイレが近いといった症状が出ることもありますが、これらは前立腺肥大症と非常によく似ており、年齢のせいと考えて受診が遅れてしまうことが少なくありません。そのため、症状だけで判断するのではなく、検査によって早期に見つけることが重要です。
前立腺がんは比較的進行がゆっくりで、いわゆる「おとなしいがん」とされることが多い一方で、進行すると骨やリンパ節へ転移しやすい性質があります。実際に腰痛や下肢の痛みをきっかけに整形外科を受診し、その後の検査で前立腺がんの骨転移が見つかるケースは珍しくありません。このような段階になると治療は長期にわたり、生活の質にも大きな影響を及ぼします。
一方で、現在の医療では早期に発見された前立腺がんの多くは、手術や放射線治療、あるいは経過観察を含めた適切な治療選択によって良好にコントロールすることが可能です。「見つければ治せるがん」の代表的なものの一つといえます。
そのため、前立腺がんにおいて最も大切なのは早期発見です。特に50歳を過ぎた方、あるいは家族に前立腺がんの方がいる場合には、一度は検査を受けておくことが望ましいとされています。健診やかかりつけ医での血液検査の中にPSAを取り入れることで、無症状の段階での発見につながるケースが増えています。
前立腺がんは「知らないうちに進行するがん」である一方、「知っていれば防げるがん」でもあります。症状がないから大丈夫と考えるのではなく、定期的な検査を受けることが、将来の大きな治療を避ける最も確実な方法となります。
前立腺がんの診断
一般的な問診とその他検査があります。
まず問診では、症状・排尿状態・これまでにどのような病気をしてきたか・現在治療中の病気があるかなどを確認します。
特に年齢やご家族に前立腺がんの方がおられないかも重要です。
前立腺の病気は50歳以上の人に多く、また前立腺がんは同じ家系や家族で発生しやすいことがわかっています。（ご家族に前立腺がんの方がおられる場合、男性のご家族で50歳以上の方は、PSA検査をおすすめいたします。）
次に、いくつかの検査行います。
直腸内指診・超音波検査・PSA検査を行います。
そこでさらに詳しい検査が必要であれば、MRI検査・骨シンチグラフィー、前立腺針生検等を行います。
それらの結果にて、前立腺がんがどんな状態にあるのかを表す「病期」が決定され、今後の治療の方針を検討します。
ここで、先ほどからよく登場するPSAについてご説明いたします。
この検査によって、前立腺がんの早期発見が飛躍的に向上いたしました。
PSA
| 前立腺特異抗原の略で前立腺がんの腫瘍マーカーです。 健康診断や病院で行う通常の採血と同様に検査できます。 PSAは前立腺に特異的ですので、他のがんで上昇することはありません。 一般的には4.0ng/ml未満が基準値、4.0ng/ml以上が異常値、とされています。 特に10.0ng/ml以上はがんの可能性が高いと判断されます。 実際は年齢によって基準値は異なって設定されています。 （例：64歳以下0.0-3.0ng/ml、65-69歳0.0-3.5ng/ml、70歳以上0.0-4.0ng/ml・・・）ただし、PSAは前立腺肥大症や前立腺炎のような良性疾患でも上昇し、加齢によっても上昇することが知られています。 したがって4.0mg/ml以上であっても、がんの疑いが強いとは一概には言えず、PSA値4.0-10.0ng/mlのグレーゾーンのときに前立腺生検によってがんが見つかる確率（陽性率）は、およそ25～30％といわれています。 ただし4.0ng/ml未満であっても、がんが検出されることがあります。 なので、PSAが高いからといって、がんが決定するわけではありません。 前立腺生検という検査を行ってはじめて、あなたが前立腺がんであると決定（確定診断）するのです。 |
前立腺がんの診断が決定された場合、次に治療方針を決定いたします。
では、次に治療法についてみてゆきましょう。
前立腺がんの治療
前立腺がんの治療には原則として「手術療法」、「放射線治療」、「内分泌療法」さらには特別な治療を実施せず、当面経過観察する「待機療法」があります。
前立腺がんの治療方針を決めるためには、まず前立腺がんがどのくらい進行しているのか（先ほどご説明いたしました「病期」）を決定し、がんの悪性度、患者の健康状態、年齢、合併症の有無などを総合的に判断して決定します。
期待余命が10年以上あると考えられる場合に、現在考えられている推奨される単独での治療法とその特徴を記します。
実際の治療ではいくつかの治療法が併用して行われることもあります。
期待余命がそれ以下と推定される場合には、原則的には手術療法以外のいずれかの方法が単独、あるいは併用して選択されることになります。
しかし最も大切なことは、比較的進行がゆっくりしているがんであることから、ご本人の年齢と期待余命（これから先、どのくらい平均的に生きられることができるかという見通し）、最終的にはご自身の病気に対する考え方などによります。
次に、それぞれの治療について、副作用・合併症を含めご説明いたします。
手術療法
前立腺がんに対する手術療法は、前立腺そのものと精嚢をすべて摘出し、膀胱と尿道をつなぎ直す「前立腺全摘除術」と呼ばれる方法です。必要に応じてリンパ節も同時に切除し、がんの広がりを正確に評価するとともに、治療効果を高めます。この治療は、がんが前立腺内またはその周囲にとどまっている段階で、かつ全身状態が良好で10年以上の生命予後が見込まれる方において、根治を目指す標準的な治療の一つとされています。 現在の日本では、従来の開腹手術に加えて、腹腔鏡手術やロボット支援手術（ダヴィンチ手術）が広く普及しています。特にロボット支援手術は、繊細な操作が可能で出血量が少なく、術後の回復も比較的早いことから、多くの施設で主流となっています。熊本を含む地域の基幹病院でも導入が進んでおり、患者さんの状態や施設の体制に応じて適切な術式が選択されています。いずれの方法であっても治療成績に大きな差はなく、重要なのは経験のある施設で適切に行われることです。 手術に伴う主な影響として、尿失禁と性機能障害が挙げられます。尿失禁は術後早期には一定の割合でみられますが、多くの場合は時間の経過とともに改善し、骨盤底筋訓練などを行うことで日常生活に支障のない程度まで回復することが一般的です。一方で性機能については、前立腺の周囲を走行する神経が関係するため、がんの位置や進行度によっては神経を温存できる場合とできない場合があります。神経温存が可能であれば、術後の勃起機能の回復が期待できることもありますが、個人差が大きく、年齢やもともとの機能も影響します。また、前立腺と精嚢を摘出するため、手術後は射精は起こらなくなります。 前立腺がんの手術は、がんを根治的に取り除くことを目的とした有効な治療法である一方、生活の質に関わる側面もあるため、患者さん一人ひとりの年齢、がんの状態、価値観を踏まえて慎重に治療方針を選択することが重要です。 |
内分泌療法（ホルモン療法）
前立腺がんは、男性ホルモン（アンドロゲン）の影響を受けて増殖するという特徴があり、この性質を利用した治療が内分泌療法、いわゆるホルモン療法です。体内の男性ホルモンの働きを抑えることで、がんの進行をコントロールすることを目的とした治療であり、進行がんや転移を伴う症例においては中心的な治療となります。また、手術や放射線治療と組み合わせて行われることもあります。 男性ホルモンの大部分は精巣から分泌され、一部は副腎からも産生されます。現在の治療では、外科的に精巣を摘出する方法はほとんど行われず、主に注射製剤によって精巣からのホルモン分泌を抑える治療が一般的です。これに加えて、男性ホルモンの作用を抑える内服薬（抗アンドロゲン薬）を併用することで、より強力にがんの進行を抑えます。 この初期のホルモン療法は多くの症例で高い効果を示しますが、治療を続けていると、やがてホルモンを抑えている状態でもがんが増殖してくる段階に移行することがあります。これを去勢抵抗性前立腺がんと呼びます。しかし現在では、この段階に対しても有効な治療が複数存在しており、いわゆる「二次ホルモン療法」として、より強力にアンドロゲン経路を抑える新規内服薬（アンドロゲン受容体シグナル阻害薬やアンドロゲン合成阻害薬）が広く使用されています。これにより、従来は治療が難しかった段階でも、長期間にわたって病状を安定させることが可能となってきました。 副作用としては、男性ホルモンの低下に伴い、ほてりや発汗といったホットフラッシュが比較的よくみられます。また、筋力低下や体脂肪の増加、体重増加、骨密度の低下などの変化が徐々に現れます。さらに、糖尿病や脂質異常症の悪化、心血管系への影響にも注意が必要であり、熊本の臨床現場でも内科的管理を併行しながら治療を行うことが一般的です。加えて、多くの方で性機能の低下がみられます。 このように内分泌療法は、前立腺がんの進行を抑えるうえで非常に重要であり、現在では一次治療から二次治療まで段階的に選択肢が広がっています。完治を目的とする治療ではない場合でも、適切に治療を組み合わせることで、長期にわたり病状をコントロールしながら生活の質を保つことが可能となっているのが、現在の治療の特徴です。 |
放射線治療
前立腺がんに対する放射線治療は、放射線を用いてがん細胞のDNAを傷つけ、増殖を抑える治療です。手術と同様に、転移のない前立腺がんに対して根治を目的として行われるほか、骨転移による痛みの緩和や骨折予防といった症状緩和の目的でも用いられます。近年は技術の進歩により、より正確に前立腺へ放射線を集中させることが可能となり、治療効果と安全性の両立が図られています。 ⚜ 外照射法 ⚜ 体の外から放射線を当てる外照射療法は、現在最も広く行われている方法で、特にIMRT（強度変調放射線治療）やIGRT（画像誘導放射線治療）といった高精度照射が主流となっています。これにより、前立腺に十分な線量を与えながら、直腸や膀胱への影響をできるだけ抑えることが可能となりました。従来は7週間前後かけて照射する方法が一般的でしたが、最近では照射回数を減らした短期照射も普及し、通院負担は軽減しています。治療中には頻尿や排尿時の違和感、排便時の違和感などがみられることがありますが、多くは一時的で、時間とともに改善します。 さらに近年は粒子線治療として、重粒子線治療に加えて陽子線治療も選択肢となっています。これらは従来のX線とは異なり、体内の特定の深さでエネルギーを集中させる特性を持つため、前立腺に高線量を与えつつ周囲組織への影響をより抑えられる可能性があります。前立腺がんに対してはいずれも保険適用となっており、一定の条件を満たす場合には公的医療保険で治療が可能です。実施できる施設は限られますが、九州でも高度医療機関で対応されています。費用は保険診療に準じ、高額療養費制度の対象となるため、実際の自己負担は一定額に抑えられます。 ⚜ 密封小線源療法（組織内照射法）⚜ 前立腺内に放射線源を埋め込む密封小線源療法（ブラキセラピー）は、前立腺内にとどまった比較的悪性度の低いがんに対して行われる治療です。前立腺の内部から高線量を集中的に照射できるため、周囲臓器への影響が少なく、短期間で治療が完結するという利点があります。適切な症例では手術と同等の治療成績が得られるとされており、有力な選択肢の一つです。ただし、前立腺の大きさや既往歴によっては適応とならない場合があり、専門施設での評価が必要です。 このように前立腺がんの放射線治療は、外照射、小線源療法、さらに重粒子線や陽子線といった粒子線治療まで選択肢が広がっており、がんの進行度や性質、患者さんの希望や生活背景に応じて最適な方法が選択されます。手術に匹敵する根治性を持ちながら、身体への負担を抑えられる治療として、現在の前立腺がん診療において重要な役割を担っています。 |
化学療法（抗がん剤治療）
前立腺がんに対する化学療法（抗がん剤治療）は、主にホルモン療法の効果が弱くなった段階、いわゆる去勢抵抗性前立腺がんに対して行われる治療です。従来は有効な治療選択肢が限られていましたが、現在では抗がん剤の進歩により、生存期間の延長や症状の改善が期待できる治療として重要な位置を占めています。中心となる薬剤はドセタキセルやカバジタキセルなどの新たな抗がん剤も使用可能となり、治療の選択肢が広がっています。また、現在の臨床では抗がん剤治療はホルモン療法が完全に無効となってから行うだけでなく、病状によっては早い段階からホルモン療法と併用することで、より高い治療効果を目指すケースも増えてきています。熊本の臨床現場においても、患者さんの全身状態やがんの進行度を踏まえ、適切なタイミングで導入されることが一般的です。 このように化学療法は、進行した前立腺がんに対して病勢を抑え、生活の質を保ちながら生存期間の延長を目指す重要な治療であり、ホルモン療法や新規薬剤と組み合わせながら、患者さんごとに最適な治療戦略が選択されています。 |
待機療法
| 前立腺生検の結果、比較的おとなしいがんが、ごく少量のみ認められ、特に治療を行わなくても余命に影響がないと判断される場合に行われる方法です。 PSA値を定期的に測定して、その上昇率を確認します。 PSA値が倍になる時間（PSA倍加時間）が2年以上と評価される場合には、そのまま経過観察で良いのではと考えられています。 特に積極的な治療を行わないため、当然副作用も軽微ですが、がんと診断されて「特に何もしない」ことに不安を感じる方がいらっしゃることも事実です。 |
最後に・・・
治療法の選択や決定は医師や病院によって若干異なり、また病院によっては治療法が限定されることもあります。
医師から治療法についてしっかり説明を受け、ご本人はもちろんご家族が十分に納得した上で治療を受けるようにしましょう。